Estimado/a cliente:
Le agradecemos completar el formulario de denuncia de automotores que se presentará en su Compania de Seguros.
Aseguradora - Póliza
Póliza número
Datos del Asegurado
Apellido y Nombre
E-mail
Datos del conductor
Apellido y Nombre
Tipo y Nº de documento
Nº de registro de conducir
Identificación del automotor
Patente
Año
Marca
Modelo
Horario
Información del accidente
Fecha
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1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2010
2011
Localidad
Ubicación del siniestro
Provincia
Lesiones Fisicas
SI
NO
Detalles del accidente
Autoridad Policial que intervinió
Número de Acta
Testigos
Como ocurrió
Daños al vehículo asegurado
Datos del tercero
Apellido y Nombre
Tipo y número de Documento
Nº de registro de conducir
Domicílio
Código - Postal - Localidad
Provincia
Teléfono
Marca / Modelo vehículo
Aseguradora
Poliza número
Codigo Postal / localidad
Provincia
Daños al Vehículo
Para darle curso a la presente denuncia por favor adjuntar la licencia de conducir. (en caso de no tener su licencia por favor enviar por fax al 4796-4700 int.3)"
Adjuntar Registro
(imagen o archivo de texto)
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